Luister hieronder naar de audioversie van dit artikel


0:00

De overstapperiode voor de zorgverzekering is begonnen. Voor de vergoeding van zorg is onder meer het soort polis van belang. Je hebt de keuze tussen een naturapolis, restitutiepolis en combinatie- en budgetpolissen.

Op 12 november 2021 hebben zorgverzekeraars hun premies voor de verzekering in 2022 bekendgemaakt. Vanaf dat moment kun je tot en met 31 december 2021 de huidige verzekering opzeggen, waarna je tot en met 31 januari 2022 de tijd hebt om een nieuwe verzekering af te sluiten.

Het gaat hier om de polis voor de verplichte basisverzekering. Een aanvullende verzekering is niet verplicht.

Het soort polis bepaalt in welke mate je vrije keuze hebt in zorgverleners waar je de behandeling volledig vergoed krijgt. Kort gezegd worden behandelingen waarvoor de verzekeraar een contract mee heeft afgesloten volledig vergoed. Niet-gecontracteerde zorg wordt deels vergoed.

Dit verhaal gaat overigens niet op bij spoedeisende hulp of huisartsbezoek. Hiervoor krijg je in principe een volledige vergoeding, ongeacht de polis.

Verder is het goed om te weten is dat verzekeraars bij de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg uit kunnen gaan van de volgende tarieven:

  • WTG-tarief, ofwel Wet Tarieven Gezondheidzorg. Dit is een wettelijk vastgesteld maximumtarief.
  • Marktconform tarief: een tarief op basis van wat zorgverleners in Nederland rekenen voor een bepaalde behandeling.
  • Gecontracteerde tarief: een gemiddeld tarief op basis van de tarieven die de desbetreffende verzekeraar heeft afgesproken met verschillende zorgverleners voor een bepaalde behandeling.

Hieronder nemen we door waarop de tarieven van toepassing zijn en frissen we je geheugen op over de naturapolis, restitutiepolis, combinatiepolis en de budgetpolis.

Restitutiepolis

Met een restitutiepolis heb je vrije zorgkeuze. Hierbij heeft de verzekeraar doorgaans meer zorgverleners gecontracteerd dan bij de naturapolis. Deze gecontracteerde zorg krijg je volledig vergoed en ook niet-gecontracteerde zorg krijg je helemaal vergoed.

Let wel: bij niet-gecontracteerde zorg gaat het om 100 procent vergoeding van het marktconforme of wettelijke tarief. Ga je naar een buitengewoon dure psycholoog, dan moet je misschien bijbetalen.

Het wordt echter steeds lastiger om een restitutiepolis met volledige vrije zorgkeuze te vinden. Dit jaar zijn 19 verzekeraars die een restitutiepolis bieden, in 2022 slinkt dat aantal naar 16, meldt Zorgwijzer. OHRA, Nationale Nederlanden en Zorg en Zekerheid bieden volgend jaar geen restitutiepolis meer. ONVZ, PNOZog, VvAA, ProLife, Avero Achmea en De Friesland zijn hier al eerder mee gestopt.

Dit heeft vooral gevolgen voor mensen die gebruikmaken van zorgaanbieders als een behandelkliniek, psycholoog of wijkverpleegkundige. Deze zorg wordt met een natura- of combinatiepolis niet vergoed als de verzekeraar geen contract heeft met de zorgaanbieder.

De premies van restitutiepolissen stijgen ook meer dan die van naturapolissen.

Daarnaast kan de vrije zorgkeuze worden beperkt omdat het aantal behandelingen dat de zorgverzekeraar heeft ingekocht bij de desbetreffende aanbieder is opgebruikt. Je wordt meestal doorverwezen of op een wachtlijst gezet en krijgt niet altijd te horen dat het zogenoemde zorgplafond is bereikt.

In eerdere jaren was het zorgplafond een issue, omdat mensen daardoor bijvoorbeeld niet geholpen konden worden in het ziekenhuis van hun keuze. Mogelijk speelt dat probleem volgend jaar minder, omdat veel behandelingen vanwege de coronapandemie niet door zijn gegaan.

Naturapolis

Wanneer je een naturapolis afsluit, krijg je behandelingen vergoed van zorgaanbieders die een contract hebben de verzekeraar. De vergoeding wordt rechtstreeks door de verzekeraar aan de behandelaar betaald. In andere woorden: er ploft geen rekening om de mat en je hoeft niets voor te schieten.

Kom je wel bij een niet-gecontracteerde zorgverlener terecht, dan zal je een deel van de kosten zelf moeten betalen. De vergoeding varieert van 65 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief, meestal gaat het om 75 procent. In dit geval moet je de rekening voorschieten en daarna declareren bij de verzekeraar.

Houd dit in de gaten. Meer dan een kwart (26 procent) van de Nederlanders met een natura- of combinatiepolis heeft weleens onverwachte zorgkosten moeten betalen omdat ze een behandeling kregen van een niet-gecontracteerde zorgverlener, bleek afgelopen oktober uit onderzoek onder 2.000 respondenten van consumentenadviseur Pricewise en onafhankelijk veldwerkbureau Panel Inzicht. Bij 65 procent ging het om bedragen tussen de 100 en 500 euro.

Combinatiepolis

De combinatiepolis is een kruising tussen een resitutiepolis en een naturapolis.

Voor een deel van de zorg werkt de combinatiepolis als een restitutiepolis. Is de zorgverlener niet gecontracteerd, dan krijg je 100 procent van het marktconforme, wettelijke of gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Welk tarief geldt hangt af van de voorwaarden.

Bij andere zorgvormen werkt de combinatiepolis als een naturapolis. Er zijn mogelijk minder zorgverleners gecontracteerd. Bij niet-gecontracteerde zorg kan de vergoeding variëren van 50 tot 90 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Hoe hoog de vergoeding is, hangt af van het type zorg en de voorwaarden van de verzekeraar.

Verder krijg je bij een combinatiepolis, net als bij andere polissen, de kosten volledig vergoed bij een gecontracteerde zorgverlener.

Bedenk dat er veel verschil zit tussen combinatiepolissen.

Nationale-Nederlanden biedt in 2022 bijvoorbeeld een combinatiepolis waarbij voor de meeste zorg vrije keuze en 100 procent vergoeding geldt, ook als de zorgverlener niet gecontracteerd is. Net als bij een restitutiepolis dus.

Maar heeft de verzekerde, psychische hulp (GGZ), wijkverpleging of fysiotherapie nodig, dan is de vergoeding lager als je voor een niet-gecontracteerde zorgverlener kiest. Je krijgt bij Nationale-Nederlanden maximaal 75 procent van de rekening vergoed.

Andere combinatieverzekeringen hebben minder gunstige voorwaarden. Zo krijg je bij de Anderzorg Basis combinatiepolis maar 75 procent vergoed van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor medisch specialistische zorg in het ziekenhuis. En voor dieetadvies, ergotherapie en kraamzorg bedraagt de vergoeding slechts 60 procent. 

Budgetpolis

Dan zijn er nog budgetpolissen. Dit zijn naturapolissen waar minder zorgverleners zijn gecontracteerd. De polis is doorgaans goedkoper.

Bedenk dat mogelijk een beperkt aantal ziekenhuizen zijn gecontracteerd. Dit betekent dat je planbare zorg als een knie- of heupoperatie niet volledig vergoed krijgt als naar een ziekenhuis gaat dat niet gecontracteerd is.

De vergoeding kan lager uitvallen, zo'n 50 tot 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief.

Wanneer een bepaalde behandeling alleen bij een niet-gecontracteerd ziekenhuis kan worden gedaan, krijg je de kosten wel volledig vergoed

Check behalve de gecontracteerde zorg ook eventueel andere beperkende voorwaarden bij de budgetpolis.

In het kort:

Restitutiepolis (vrije keuze)

  • Premie: gemiddeld tot hoog.
  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar betaald aan de behandelaar.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent van marktconforme of het wettelijke tarief. Mogelijk moet je de kosten zelf voorschieten en declareren bij de verzekeraar.

Naturapolis

  • Premie: laag tot gemiddeld.
  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar betaald aan de behandelaar.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 65 tot 80 procent (meestal 75 procent) van het gemiddeld gecontracteerde tarief.

Combinatiepolis

  • Premie: laag tot gemiddeld.
  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent van marktconforme of wettelijke tarief. Of 50 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Mogelijk moet je de kosten zelf voorschieten en declareren bij de verzekeraar.

Budgetpolis

  • Premie: laag.
  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar aan de behandelaar betaald.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 50 tot 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief.

Lees meer over de zorgverzekering: