De overstapperiode voor de zorgverzekering is nog steeds gaande. Bij het kiezen van de verplichte basisverzekering is het goed om te letten op beperkende voorwaarden.

Op 12 november hebben zorgverzekeraars de premies voor hun polissen bekendgemaakt en toen bleek dat vrijwel geen enkele verzekeraar de premie omlaag heeft geschroefd. Hoewel alle premies zijn gestegen, hebben zorgverzekeraars nog wel getracht de premie betaalbaar te houden.

Dit doen ze onder meer door zogenaamde beperken voorwaarden te hanteren, schrijft Koen Kuijper op Zorgwijzer.nl. De wet regelt dat bepaalde zorg in de basisverzekering vergoed wordt, dat pakket is voor iedereen hetzelfde. Maar door de beperkende voorwaarden kunnen er verschillen zijn in bijvoorbeeld de keuze uit het aantal zorgverleners en de hoogte van de vergoeding.

Voordat we hierop verder op ingaan is het wellicht goed om te weten dat de basisverzekering in drie verschillende soorten polissen komt: natura, restitutie en combinatie.

Met een naturapolis krijg je alleen 100 procent vergoeding bij zorgverleners waarmee de verzekeraar een afspraak heeft (gecontracteerde zorg). Heb je een restitutiepolis dan krijg je in principe de zorg 100 volledig vergoed, ook niet-gecontracteerde zorg.

De combinatiepolis is zoals de naam al aangeeft een combinatie van die twee: voor bepaalde soorten geldt alleen 100 procent vergoeding bij gecontracteerde zorg. Andere soorten zorg krijg je wel volledig vergoed, ook niet-gecontracteerde zorg.

We komen verderop in het artikel terug op de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg. Deze kan lager uitvallen dan je denkt omdat verzekeraars vergoeden op basis van een maximaal tarief.

Lees ook: 1 op 3 Nederlanders met een natura- of combinatiepolis betaalt per ongeluk een paar honderd euro extra voor niet-gecontracteerde zorg

Zorgverzekering: beperkingen bij goedkope basisverzekering

Eerst de beperkende voorwaarden. Volgens zorgwijzer hebben maar liefst 35 van de in totaal 70 basisverzekeringen hebben het komende jaar beperkende voorwaarden in hun polissen. De premies van deze verzekeringen zijn doorgaans lager. Maar ze komen met de volgende beperkingen:

  1. Beperkte keuze uit ziekenhuizen
  2. Alleen gespecialiseerde ziekenhuizen voor bepaalde klachten
  3. Lage vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg (minder dan 70 procent)
  4. Beperkt aantal leveranciers voor hulpmiddelen
  5. Beperkte afspraken bij GGZ-zorgverleners
  6. Geen telefonisch contact, maar via chat of WhatsApp

Zorgwijzer heeft op een rij gezet bij welke polissen deze beperkingen gelden en wat de gevolgen zijn voor verzekerden. We nemen ze hieronder door.

1. Niet in alle ziekenhuizen 100% vergoeding

De verzekeraar heeft niet alle ziekenhuizen gecontracteerd wat normaal gesproken wel het geval is. Dit betekent dat je in een ziekenhuis kan belanden waarvan je de zorg niet 100 procent vergoed krijgt.

Volgens Zorgwijzer moet je in de meeste gevallen een kwart van de kosten zelf betalen. Bij de volgende polissen voor de basisverzekering vind je de beperkte keuze uit ziekenhuizen:

  • Aevitae (Natura Select), 127,95 euro per maand, 75 procent vergoeding
  • ProLife Principe Polis Budget (naturapolis), 131,95 euro per maand, 75 procent vergoeding
  • ZEKUR Gewoon ZEKUR (naturapolis), 122,95 euro per maand, 80 procent vergoeding
  • Zilveren kruis Basis Budget (naturapolis), 131,95 euro per maand, 75 procent vergoeding

Te zien is dat je 75 tot 80 procent vergoed krijgt. Dit betekent 75 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief.

Wat betekent dit de praktijk?

Word je behandeld in een ziekenhuis waarmee deze verzekeraars geen contract hebben, dan moet je dus 20 tot 25 procent zelf betalen.

Zorgwijzer.nl geeft als voorbeeld een afspraak met een cardioloog in een universitair ziekenhuis op verwijzing van de huisarts. Controleer dus of het ziekenhuis van jouw voorkeur of waar je naartoe wordt verwezen, gecontracteerd is.

Goed om te weten: bepaalde ziekenhuiszorg krijg je wel altijd volledig vergoed, zoals spoedeisende hulp, zorg voor kinderen en bevallingen met medische noodzaak.

2. Alleen gespecialiseerde ziekenhuizen voor bepaalde klachten

Bij sommige polissen zijn gespecialiseerde ziekenhuizen alleen gecontracteerd voor bepaalde klachten en behandelingen. Voorbeelden van behandelingen zijn:

  • Vervanging van heup of knie
  • Behandeling van staar
  • Cardiologische behandelingen
  • Oncologische behandelingen

Dergelijke beperkingen zijn volgens Zorgverzekeringskaart.nl terug te vinden in de naturapolissen van de volgende verzekeraars:

  • CZ
  • CZ Direct
  • De Friesland
  • FBTO
  • IZA
  • IZZ
  • Interpolis
  • Just
  • ProLife
  • United Consumers
  • Univé
  • VGZ
  • VGZ Bewuzt
  • ZieZo
  • Zilveren Kruis

Om welke behandelingen en klachten het precies gaat, verschilt per polis. Bekijk de polisvoorwaarden of neem contact op met de verzekeraar.

3. Lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg

Bij de onderstaande polissen krijg je een lagere vergoeding dan gebruikelijk bij niet-gecontracteerde zorg.

Het gaat om minder dan 70 procent vergoeding van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dat is het gemiddelde tarief op basis van de tarieven die de desbetreffende verzekeraar heeft afgesproken met verschillende zorgverleners voor een bepaalde behandeling.

  • IZZ door VGZ Bewuzt (naturapolis): 60 procent vergoeding, premie 127,45 euro per maand
  • Just Basic (naturapolis): 60 procent vergoeding , premie 127,95 euro per maand
  • Univé Zorg Select (naturapolis): 60 procent vergoeding, premie 127,45 euro per maand
  • United Consumers Bewuste Keuze (naturapolis): 60 procent vergoeding, premie127,45 euro per maand
  • VGZ Bewuzt (naturapolis): 60 procent vergoeding, premie 127,45 euro per maand
  • CZdirect Basis (naturapolis): 65 procent vergoeding, premie 128,30 euro per maand
  • FBTO Basis (naturapolis): 65 procent vergoeding, premie 126,95 euro per maand

Daarnaast zijn er volgens Zorgwijzer.nl twee verzekeraars waarbij de zorgvorm bepaalt hoe hoog de vergoeding is. Het gaat om:

  • VinkVink Basis (combinatiepolis): tussen de 50 en 100% vergoed voor niet-gecontracteerde zorg. Premie 125 euro per maand.
  • Anderzorg (combinatiepolis): tussen de 60 en 100% vergoed voor niet-gecontracteerde zorg. Premie 134,75 euro per maand.

Wat betekent dit in de praktijk?

Bij een natura- of combinatiepolis kan je bij een zorgverlener terechtkomen waarmee de verzekeraar geen contract heeft. In dat geval krijg je geen volledige vergoeding en dat kan behoorlijk in de papieren lopen. Zeker als de vergoeding lager is dan gebruikelijk, ofwel minder dan 70 procent.

Zorgwijzer.nl geeft het volgende voorbeeld:

Stel dat je verzekerd bent met de VGZ Bewuzt-polis die 60 procent vergoedt van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Je gaat voor psychische problemen naar een GGZ-kliniek waarmee de verzekeraar geen contract heeft. De kliniek rekent 90 euro per uur.

Let op: je krijgt niet 60 procent van de nota vergoed, wat zou neerkomen op 54 euro vergoeding. Je krijgt 60 procent van de nota vergoed tot maximaal 60 procent van het gemiddelde gecontracteerde tarief. Het gemiddeld gecontracteerde tarief is 70 euro per uur. Je krijgt dus 42 euro vergoed en moet 48 euro zelf betalen, meer dan de helft van de kosten.

Het is dus goed om na te gaan hoeveel procent vergoed wordt en op welk tarief de vergoeding gebaseerd is. Uiteraard doe je dit het liefst voordat je een afspraak hebt gemaakt met een zorgverlener.

4. Hulpmiddelen: alleen volledige vergoeding bij een beperkt aantal leveranciers

Er zijn polissen waarbij je de kosten voor hulpmiddelen alleen volledig vergoed krijgt als je deze bij bepaalde leveranciers aanschaft waarmee de verzekeraar een afspraak heeft. Volgens Zorgwijzer.nl betekent dit dat je het hulpmiddel vaak online moet bestellen

Het gaat om hulpmiddelen als hoortoestellen, stomamateriaal, diabetesmateriaal en bruikleenartikelen. Voor sommige hulpmiddelen kan je maar bij één leverancier kan bestellen om het product 100 procent vergoed te krijgen.

Deze beperking geldt bij de naturapolissen van de volgende verzekeraars:

  • CZ
  • CZdirect
  • De Friesland
  • FBTO
  • Interpolis
  • IZA
  • IZZ door VGZ
  • Just
  • ProLife
  • UMC
  • Univé
  • United Consumers
  • VGZ
  • VGZ Bewuzt
  • ZEKUR
  • ZieZo
  • Zilveren Kruis

5. Beperkte keuze GGZ-zorgverleners

Enkele verzekeraars hebben voor bepaalde mentale klachten alleen afspraken gemaakt met gespecialiseerde GGZ-zorgverleners. Kies je voor een GGZ-kliniek zonder contract, dan krijg je veel minder vergoed.

Het gaat hierbij om zorg bij dementie, een verslaving of een ernstige persoonlijkheidsstoornis.

Deze beperking vind je terug in de volgende 19 polissen:

  • CZdirect: Basisverzekering Natura
  • CZ: Zorgbewust polis, Zorg-op-maat polis
  • IZA: Basis Keuze en Ruime Keuze
  • IZZ: Variant Bewuzt, Variant Basis en Variant Natura
  • Just: Basic
  • UMC: Ruime Keuze
  • United Consumers: Bewuste Keuze, Basis Keuze, Ruime Keuze
  • Univé: Zorg Select, Zorg Basis, Zorg Geregeld
  • VGZ: Basis Keuze en Ruime Keuze
  • ZEKUR: Gewoon ZEKUR

6. Niet bellen, alleen contact via chat of WhatsApp

Bij sommige polissen is het de bedoeling dat je contact opneemt via chat of WhatsApp. Bellen is niet mogelijk of in ieder geval veel omslachtiger. Het gaat om de volgende drie polissen:

  • FBTO Basis
  • VinkVink Basis
  • Jaaah Basis

Lees meer over de zorgverzekering: