Op 12 november maken zorgverzekeraars de premie voor hun basisverzekering in 2021 bekend. Dat is het startsein voor de overstapperiode.

Naast de premie is bij de zorgverzekering ook het soort polis van belang. Die bepaalt voor een groot deel welke zorg je vergoed krijgt.

Verzekeraars bieden restitutiepolissen, naturapolissen en in mindere mate combinatiepolissen en budgetpolissen.

Om niet het spoor bijster te raken in dit polisdoolhof, is hier een overzicht van de verschillen en de eventuele addertjes onder het gras.

De overstapperiode voor de zorgverzekering nadert en dat betekent wellicht dat we ons moeten verdiepen in de soorten polissen.

Uiterlijk 12 november moeten zorgverzekeraars de premies van de polissen voor de basisverzekering voor 2021 hebben bekendgemaakt. Daarna kun je tot en met 31 december opzeggen, overstappen kan dan nog tot en met 31 januari.

Behalve de hoogte van de premie is het ook van belang welk soort polis je kiest en welke voorwaarden daarbij horen. In dit artikel frist Business Insider je geheugen op over de soorten polissen die je kunt afsluiten.

Lees ook op Business Insider

Zorgverzekeraars bieden vaak een restitutiepolis, een naturapolis en in mindere mate een budgetpolis en combinatiepolis. Lees hieronder wat de verschillen zijn of scroll door naar de samenvatting voor een korte versie.


Naturapolis

Bij een naturapolis worden behandelingen van zorgaanbieders vergoed waarmee de verzekeraar een contract heeft. Het gaat om een volledige vergoeding die de verzekeraar rechtstreeks aan de behandelaar betaalt. Er ploft dus geen rekening op de mat en je hoeft niets voor te schieten.

Je mag wel bij een niet-gecontracteerde zorgverlener aankloppen, maar dan zal je een deel van de kosten zelf moeten betalen, denk aan 20 tot 35 procent. De rekening moet je voorschieten en daarna declareren bij de verzekeraar.


Restitutiepolis

Sluit je een restitutiepolis af, dan worden de behandelingen van zorgverleners naar jouw keuze volledig vergoed. De verzekeraar hoeft dus geen contract te hebben met de behandelaar.

Deze polis heet restitutiepolis omdat je in principe de kosten voorschiet en de behandeling bij de verzekeraar declareert om die vergoed te krijgen.

In de praktijk is het zo dat de verzekeraar met de meeste ziekenhuizen en zorgverleners een contract heeft afgesloten, waardoor je de kosten niet hoeft voor te schieten. Niet-gecontracteerde zorg moet je wél voorschieten.

Let op: Er zijn twee dingen waarmee je rekening moet houden bij de restitutiepolis. De verzekeraar vergoedt het volledige bedrag alleen als dat marktconform is. Ga je bijvoorbeeld naar een bovengemiddeld dure psycholoog, dan moet je misschien bijbetalen.

Daarnaast is het zo dat de vrije keuze niet altijd even vrij is. Dat komt omdat verzekeraars een aantal behandelingen inkopen bij zorgverleners voor een heel jaar. Zijn de behandelingen van een bepaalde verzekeraar opgebruikt, dan is het zogenoemde omzetplafond bereikt.

Je kunt als klant van die verzekeraar dan niet bij de desbetreffende behandelaar terecht. Je kunt worden doorverwezen, wat betekent dat je dus niet bij de zorgverlener van jouw keuze terechtkomt. Het kan ook zijn dat je op een wachtlijst wordt gezet voor volgend jaar, wanneer er weer nieuwe behandelingen ingekocht zijn.

Zorginstellingen melden niet altijd dat het omzetplafond is bereikt. In plaats daarvan krijgen patiënten te horen dat ze worden doorverwezen of op een wachtlijst worden gezet omdat er geen plek is.


Combinatiepolis

Enkele verzekeraars zoals Hema en Ditzo bieden een combinatiepolis aan. Zoals de naam al doet vermoeden is dit een kruising tussen een natura- en restitutiepolis.

Dit betekent dat de verzekeraar voor bepaalde zorg contracten heeft afgesloten en dat voor die zorg vrije keuze in behandelaars geldt. De zorg wordt 100 procent vergoed als het om marktconforme bedragen gaat en in de praktijk wordt de rekening meteen naar de verzekeraar doorgestuurd.

Er zijn ook zorgverleners waarmee de verzekeraar geen contract heeft.

Ga je met een combinatiepolis naar een niet-gecontracteerde behandelaar, dan krijg je een percentage van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Dat is het gemiddelde van de tarieven die de verzekeraar heeft afgesproken met zorgverleners die wél gecontracteerd zijn. Je betaalt de rekening zelf en declareert die later bij de verzekeraar.

Vaak bedraagt de vergoeding 100 procent van het gemiddelde gecontracteerde tarief, maar soms valt die lager uit. Ditzo biedt in zijn combinatiepolis van 2020 bijvoorbeeld 85 procent van het gemiddelde gecontracteerde tarief als vergoeding bij geestelijke gezondheidszorg.

Een aantal jaar geleden zijn de regels met betrekking tot polisnamen aangescherpt. Vroeger kon het zijn dat je moest bij betalen voor niet-gecontracteerde zorg terwijl je toch een restitutiepolis had.

Volgens de nieuwe regels mag een restitutiepolis alleen zo heten als er sprake is van vrije keuze en volledige vergoeding van marktconforme bedragen bij gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgverleners. Vandaar dat sommige restitutiepolissen nu combinatiepolissen zijn.


Budgetpolis

De budgetpolis, ook wel selectief verzekering of selectief polis genoemd, is eigenlijk een naturapolis. Alleen zorg van gecontracteerde behandelaars wordt volledig vergoed.

Voordeel is dat de premie wat lager is, maar dat is het serviceniveau vaak ook. Je zal veel online moeten regelen. Let wel, de meeste zorgverzekeraars contracteren alle ziekenhuizen, maar bij een budgetpolis kan het zijn dat de keuze in ziekenhuizen beperkt is.

Bij selectieve naturapolissen kunnen er beperkte voorwaarden en vergoedingen gelden, meldt de Consumentenbond. Maar hier is geen beperking in de keuze voor ziekenhuizen, zoals die wel geldt bij budgetpolissen.

Let op: Bekijk de voorwaarden van budgetpolissen en selectief polissen goed. Het kan zijn dat je voor niet-gecontracteerde zorg helemaal niets vergoed krijgt, terwijl bij naturapolissen wel een deel van het factuurbedrag wordt vergoed.


Zorgpolissen samengevat

In het kort ziet zorgpolisland er als volgt uit:

Naturapolis

  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar betaald aan de behandelaar.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 65 tot 80 procent van marktconform bedrag. Mogelijk moet je de kosten zelf voorschieten en declareren bij de verzekeraar.

Restitutiepolis

  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar betaald aan de behandelaar.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent van marktconform bedrag. Mogelijk moet je de kosten zelf voorschieten en declareren bij de verzekeraar.

Combinatiepolis

  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar betaald aan de behandelaar.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding 65 tot 100 procent van het gemiddelde gecontracteerde tarief. Mogelijk moet je de kosten zelf voorschieten en declareren bij de verzekeraar.

Budgetpolis of selectief polis:

  • Gecontracteerde zorg: vergoeding 100 procent. Rekening wordt rechtstreeks door de verzekeraar aan de behandelaar betaald.
  • Niet-gecontracteerde zorg: vergoeding kan beperkt zijn. Soms wordt niet vergoed.

Lees meer over de zorgverzekering: