Mensen maken soms fouten. Gelukkig geeft dat zelden echte problemen. Maar als fout op fout wordt gestapeld, kunnen de gevolgen ernstiger uitpakken. Voor mijn werk heb ik veel bedrijfsongelukken en -ongelukjes geanalyseerd. Daaruit valt doorgaans – ook voor anderen – veel te leren. Over het voorkomen van incidenten en het beperken van gevolgschade. Aan de hand van zes waargebeurde situaties, geef ik u tips om de gevolgen van menselijke missers te minimaliseren. Arjan Hendriksen is manager risicobeheersing bij Interpolis.
Auto open gereten
Onderweg naar een klant kreeg een accountmanager hoge nood. Hij zette zijn auto aan de kant een spoedde zich naar een beschutte plek. Hij vergat echter de handrem. Tergend langzaam rolde de auto naar een betonnen duiker. Daar stopte de auto. De wielen bungelend boven de goot, de bodem muurvast op de rand.
De berger meende dat de auto gewoon achteruit gesleept kon worden al dacht de onfortuinlijke chauffeur daar heel anders over. De berger hield voet bij stuk, hij was immers de expert. Met als gevolg dat de hele bodem van de auto werd opengehaald. De auto, slechts drie maanden oud, was“total loss”.
De moraal van het verhaal: als er tijd is om een situatie te beoordelen, neem die tijd dan ook. Denk na en overleg hoe vervolgschade is de voorkomen. Ook ‘leken’ hebben vaak goede ideeën.
“Near miss” bij brandweerinzet
Op een ijskoude winterdag warmen enkele daklozen zich aan een vuurtje achter een grote meubelzaak. Opeens slaat het vuur over naar het bedrijf. De brandweer is snel ter plaatse en denkt een deel van de zaak te kunnen redden door via de voorkant van het bedrijf naar binnen te gaan.
Volgens de beschikbare informatie bevindt zich tussen de voor- en achterzijde van het gebouw een brandscheiding. Halverwege de showroom horen ze echter het vuur al boven het verlaagde plafond razen. De brandweerlieden maken dat ze wegkomen. De brandscheiding op de tekening bleek maar tot het verlaagde plafond te komen. Het vuur kon daar makkelijk overheen. De brandweerlieden ontsnapten ternauwernood.
Controleer daarom plattegronden – vooral ook na verbouwingen – en evalueer periodiek het bedrijfsnoodplan. Lees hier hoe je zo’n bedrijfsnoodplan opstelt.
Bovenloopkraan duwt schaarlift om
Hoog in een montagehal werken technici op een schaarlift. Blijkbaar weet niet iedereen dit want iemand zet de bovenloopkraan in beweging. Die duwt de schaarlift zonder pardon omver. Een vergelijkbaar ongeval overkwam een glazenwasser. Terwijl hij de ramen zeemde, schakelde iemand de automatische zonneschermen in.
Beide ongevallen hebben dezelfde basisoorzaak: de werkplek was onvoldoende gezekerd. Personeel was niet (goed) geïnstrueerd en potentieel gevaarlijke installaties waren niet uitgeschakeld.
Ik adviseer daarom altijd om intern iemand aan te wijzen die verantwoordelijk is voor de veiligheid. Hij of zij moet de mogelijkheden en zeggenschap krijgen om de veiligheid te waarborgen. Zorg ook voor vervanging want bij het eerste ongeval bleek de toezichthouder afwezig.
Sleutels voor veiligheid
Er gebeuren nog te vaak ongelukken doordat iemand een installatie inschakelt terwijl een collega er nog mee bezig is. Deze fout is te voorkomen met een zogenoemd Lock Out Tag Out systeem (LOTO). Hierbij gebruikt men een slot met meerdere sleutels zodat niemand de schakelaar of afsluiter kan bedienen terwijl het werk nog in uitvoering is. Tevens worden er waarschuwingstags geplaatst om anderen te waarschuwen voor het gevaar.
Domino-effect in besloten ruimtes
Een monteur gaat een mest-silo binnen om onderhoud te plegen. Al na een paar stappen wordt de monteur onwel en zakt in elkaar. Een collega ziet dit gebeuren en snelt de bewusteloze man te hulp. Ook hij wordt onwel en raakt buiten bewustzijn. In de silo was de concentratie ammoniakdamp te hoog. Besloten ruimten zoals silo’s, tanks en ovens zijn gevaarlijke plekken om te werken.
Dergelijke ongelukken zijn te voorkomen met strakke procedures. Alle betrokkenen moeten zich bewust zijn van de risico’s, goed geïnstrueerd zijn en gebruik maken van een vergunningensysteem ‘betreden besloten ruimtes’. Hierbij mag iemand pas de besloten ruimte betreden als een checklist van controles en veiligheidsmaatregelen is doorlopen. Hieronder vallen onder meer metingen en het verstrekken van de juiste beschermingsmiddelen.
Vertrouw niet blindelings op de beveiliging
In een groot magazijn rijden heftrucks af en aan. Om te voorkomen dat ladingen te hoog worden opgetild en bovenleidingen raken, heeft elke heftruck een hoogtebeperking. Op een dag valt een heftruck uit en wordt er een vervangende heftruck gehuurd. Inderdaad, zonder hoogtebeperking. De chauffeur is zich hiervan niet bewust en zet zoals gewoonlijk de hoogte op maximaal. Met flinke schade tot gevolg. Ga er dus nooit vanuit dat veiligheidsmaatregelen altijd werken. Voer regelmatig tests uit en informeer uw medewerkers als omstandigheden veranderen.
Kanoën op het droge
Een attractiepark heeft wildwatervaren op het menu staan. Bezoekers worden in een uitgeholde boomstam een stukje omhoog getrokken en roetsjen dan over water naar beneden. Op het hoogste punt blijft opeens een boomstam steken. De operator pakt de handleiding erbij en probeert een paar knoppen uit. Ondertussen klautert een collega naar boven en probeert de boomstam met de hand los te krijgen. Onwetend van deze actie drukt de operator als laatste redmiddel de noodknop in. Hierdoor wordt al het water weggepompt. Maar intussen is de boomstam losgekomen, raast door het droge bassin en vliegt uit de bocht. Was dit te voorkomen geweest? Wel als er een deugdelijk noodplan was geweest, het personeel goed was geïnstrueerd en – het allerbelangrijkst – er was geoefend met het oplossen van problemen.
In deze gebeurtenissen zit een duidelijk rode draad. Menselijke fouten verergeren als er niet juist wordt gereageerd. Probeer daarom niet alleen fouten te voorkomen maar spreek van te voren duidelijk af wat er moet gebeuren als er toch iets mis gaat. Meer hierover lees je in deze column.
Arjan Hendriksen is manager risicobeheersing van Interpolis. In een reeks bijdragen laat hij bedrijven zien hoe ze doordacht kunnen omgaan met risico’s. Interpolis is partnerexpert van Z24.
Dit artikel is oorspronkelijk verschenen op z24.nl